(        ) 학년도 대학입학전형 이의신청서

신청자 (지원자) 정보	모집시기		전형구분
	모집단위		수험번호
	성 명		생년월일
	주 소
	연 락 처	자택전화: 휴대전화:
	이 메 일	@
이의신청 내용	※ 이의제기 내용에 대하여 6하 원칙에 따라 정확히 기재하시기 바랍니다. 붙임 : 증빙서류 1부.
상기 본인은 위 이의신청 기재 내용이 틀림없는 사실이며, 추후 허위 또는 거짓·조작된 것으로 밝혀지거나 증빙서류의 위·변조 사실이 드러날 경우 이에 수반되는 민·형사상의 어떠한 책임도 감수할 것임을 서약하며, 위 내용과 같이 이의신청 합니다. 년 월 일 신 청 자 ( 인 ) 영남대학교 총장 귀하